Congrès 29 juin 2011
A l'occasion de la journée mondiale de la sclérodermie du 29 juin, nous avons organisé notre 1er congrès médical à Berne. Une centaine de personnes, malades et intéressés, se sont déplacées afin de suivre les exposés présentés par des médecins de renommée internationale.
Les thèmes riches et divers parlaient de traitements dans les cas d'atteintes d'organes, de transplantation de cellules souches, de génétique, de découvertes scientifiques cliniques, de recherche fondamentale et d'Eustar.
L'origine de la maladie est encore inconnue et ses manifestations sont multiples et variées. Il est important, le corps médical est unanime, que le diagnostic soit posé au plus vite afin que des traitements appropriés puissent être commencés le plus tôt possible.
Pour évaluer les modifications des organes avant même l'apparition des symptômes et maintenir leur fonctionnalité, il est nécessaire d'effectuer des contrôles réguliers et de se faire suivre par un groupe interdisciplinaire de médecins spécialisés et de thérapeutes. Il existe à l'heure actuelle une médication et des traitements spécifiques qui limitent l'impact de cette maladie complexe.
Un grand merci à tous les médecins qui ont acceptés gracieusement d'animer ce congrès à savoir : PR Dr Buslau, Prof. Ass. Chizzolini, PD Dr Distler, Dr Fellrath, Dresse Otto, Prof. Tyndall, Prof. Villigier, Prof. Walker.
Un résumé de tous les exposés des médecins est disponible au prix de Fr. 10.-
Voici un bref résumé de cette journée:
La sclérodermie en général
Exposé du Prof. Ass. Carlo Chizzolini, service d'immunologie et d'allergologie, hôpital HUG de Genève
Le mot sclérodermie vient du grec „peau dure". La forme cutanée limitée concerne uniquement la peau, comme par ex. la morphée. La sclérose systémique ne touche pas seulement la peau, qui peut être indurée et infiltrée, mais touche aussi les organes. Elle est une maladie à pathogénie complexe et cliniquement, elle est très hétérogène.
Il y a 3 caractéristiques principales de la sclérodermie systémique :
- Une atteinte par durcissement (fibrose : surproduction de matrice extracellulaire par des fibroblastes)
- une atteinte des vaisseaux, p.ex. le phénomène de Raynaud (dysfonctionnement des vaisseaux), la crise rénale hypertensive (augmentationde la tension artérielle), l'hypertensionartérielle pulmonaire
- une présence d'auto-anticorps (centromères (sclérodermie systémique limitée) et les auto-anticorps dirigés contre les topoisomerases-I, aussi appelés Scl 70 (sclérodermie systémique diffuse))
De ce fait, la sclérodermie fait partie du domaine des maladies auto-immunes.
Il y a plus de femmes atteintes que d'hommes. Pour que la sclérodermie se déclare, il faut avoir, en plus d'une constellation de gènes qui favorise le développement de la maladie, un stimulus de l'environnement comme une infection ou des agents chimiques.
Dans les formes sévères de la maladie ainsi que selon les organes atteints, l'espérance de vie peut être diminuée. Le pronostic varie pour chaque individu et peut être difficile à évaluer.
Le traitement se base sur les manifestations cliniques de la sclérodermie systémique et cherche à limiter les problèmes au niveau des organes pour améliorer la qualité de vie.
| Symptôme | Médicament |
| Raynaud | Anticalciques |
| Ulcères digitaux | Iloprost pour soigner Bosentan pour prévenir |
| Fibrose cutanée | Méthotrexate |
| Fibrose pulmonaire | Cyclophosphamide |
| Crise rénale hypertensive | Inhibiteurs de l'enzime de conversion de l'angiotensine |
| Troubes gastro-intestinaux | Inhibiteurs de la pompe à protons Prokinétiques Cycles d'antibiotiques |
La prise en charge de cette maladie nécessite une approche multidisciplinaire qui a comme centre la personne atteinte.
Les poumons
Exposé du Dr J.-M. Fellrath, pneumologue, allergologue et immunologue à l'hôpital Pourtalès de Neuchâtel
Parmi les maladies auto-immunes, la sclérodermie est celle qui touche le poumon le plus fréquemment puisqu'on admet qu'au moins 80% des patients avec sclérodermie sont concernés. Cela ne veut pas dire que tous les patients auront une atteinte pulmonaire importante mais cela veut dire que l'atteinte pulmonaire est très fréquemment retrouvée si recherchée. Après l'œsophage, c'est le deuxième viscère le plus touché.
L'atteinte pulmonaire constitue un facteur pronostique extrêmement important.
Classiquement dans la sclérodermie, on note deux tableaux : la maladie vasculaire pulmonaire ou hypertension pulmonaire et la fibrose pulmonaire.
L'hypertension pulmonaire est le résultat d'une rigidification de la paroi des vaisseaux. La lumière vasculaire se rétrécit et la paroi s'épaissit. Si la résistance augmente dans les vaisseaux pulmonaires, la partie droite du cœur va se dilater et dysfonctionner.
Si dans une échocardiographie (un ultrason cardiaque) la pression pulmonaire est élevée ou le cœur droit est dilaté et ne fonctionne pas bien, un examen plus invasif appelé cathétérisme cardiaque droit est examiné. Seul cet examen permettra de conclure que le patient a une hypertension pulmonaire et d'en définir la cause.
La fibrose pulmonaire, appelée pneumopathie interstitielle fibrosante, est une rigidification du poumon, accompagnée par une perte du volume pulmonaire (la perte des fonctions respiratoires).
Le scanner pulmonaire est l'examen de choix pour rechercher une fibrose. Cet examen permet d'identifier les modifications du poumon (blanchi, nid d'abeilles).
Les fonctions pulmonaires montrent la répercussion fonctionnelle de la fibrose. Leur répétition dans le temps permet d'apprécier l'activité de la fibrose pulmonaire. Les fonctions pulmonaires sont faites au repos et à l'effort (marche de 6 min).
L'approche pneumologique d'un patient atteint de sclérodermie comprend l'évaluation clinique, les fonctions pulmonaires complètes, le scanner, l'ultrason cardiaque chez le cardiologue et d'une certaine façon la capillaroscopie.
En conclusion, le suivi pneumologique du patient avec sclérodermie est extrêmement important. Un suivi répété dans le temps permet d'identifier les formes actives de maladie vasculaire pulmonaire et de fibrose pulmonaire, susceptibles de répondre à un traitement ciblé à même de modifier leur histoire naturelle.
La peau et les vaisseaux
Exposé du PD Dr Michael Buslau, Centre européen de réhabilitation pour la sclérodermie et les maladies associées, Reha Rheinfelden
La peau est complexe et représente le plus grand organe humain. La peau est un critère de classification majeur pour la sclérodermie systémique parce qu'elle peut être affectée de différentes manière (raidissement, épaississementet, durcissement).
Avant le durcissement de la peau, la sclérodermie commence par des modifications vasculaires pathologiques ayant comme conséquences une mauvaise circulation, une inflammation, une production du tissu conjonctif (due à l'activation des fibroblastes) et un trouble de la production de collagène en tant que résultat de la production réduite de collagénase. Il s'agit d'une maladie générale vasculaire (vasculopathie généralisée), qui n'est pas seulement limitée aux mains et aux pieds, mais affecte aussi les organes internes.
Le syndrome de Raynaud est une conséquence précoce, de même que la perte de fonction des petits vaisseaux et le développement d'ulcères au niveau des doigts et des orteils ; tandis que les effets tardifs sont la croissance et la prolifération des cellules endothéliales, le rétrécissement du diamètre des vaisseaux (obstruction) et une fonction altérée des organes.
Les troubles de la circulation du sang dans la sclérodermie systémique devraient être traités de manière précoce avec des médicaments (p.ex. sildénafil, bosentan, prostacycline-analogue) et un traitement de soutien par thermothérapie (bains à la paraffine, irradiation de la peau avec de l'eau filtrée à l'infrarouge). Des thérapies combinées permettent souvent d'obtenir de meilleurs résultats (McLaughlin M et al., Rheumatology 2009 Jun;48(suppl 3):iii25-iii31). Un entraînement physique cardio-pulmonaire régulier est important afin de conserver les réserves et la force musculaire.
Contrairement au traitement des troubles vasculaires, il manque actuellement des médicaments efficaces contre la fibrose et les troubles immunitaires dans la sclérodermie systémique (Oliver Distler, ThomasKrieg, Barcelona 2011). Outre la dermatologie, il a pu être démontré que les rayons UVA1-ou rayonnement Infrarouge-A activent l'enzyme collagénase dans la peau et accélèrent ainsi la réduction de collagène dans la peau.
Le traitement de la sclérodermie systémique suppose la collaboration interdisciplinaire de médecins (surtout dermatologue, rhumatologue, pneumologue, cardiologue, gastro-entérologue, néphrologue) et de thérapeutes (physiothérapeute, praticiens de médecine physique, ergothérapeute, orthophoniste, diététicien et psychologue). La thérapie devrait consister essentiellement en médicaments et thérapies de soutien pour les vaisseaux, le système immunitaire et le tissu conjonctif. Comme il n'est pas possible pour le moment de guérir la sclérodermie, ce sont d'autres secteurs de la médecine qui interviennent: la prévention, la réadaptation et les soins palliatifs occupent une place prioritaire.
Estomac, intestin et intoléranceaux aliments
Exposé donné par la Drsse Petra Otto, médecin-chef en rhumatologie, consultation pour les maladies auto-immunes, hôpital cantonal St-Gall
Le tractus estomac-intestin est un système complexe qui puise l'énergie dans les aliments. Cela commence dans la bouche et finit au niveau du rectum. Chaque partie joue un rôle bien précis dans la chaîne de la digestion.
L'ensemble estomac-intestin est très souvent atteint dans la sclérodermie.
La sclérodermie peut se manifester au niveau du tractus estomac-intestin dans lequel des problèmes ayant des causes diverses peuvent apparaître. Cela peut mener à un durcissement / fibrose qui peut se traduire par la dégradation des muscles et des muqueuses. Moins de masse musculaire signifie un mouvement de la paroi intestinale réduit, et ainsidu transit intestinal ; de plus, un épaississement de la peau rend l'absorption des éléments nutritifs plus difficile. Une diminution du tonus musculaire peut affecter la fonction des sphincters et entraîner une incontinence.
Si le système nerveux est touché, cela mène à la réduction des mouvements et de la fonction des organes.
Si les vaisseaux sanguins sont touchés, cela peut conduire au changement de composition des messagers chimiques, à la dilatation des vaisseaux et/ou à des saignements.
Les inhibiteurs de la pompe à protons destinés à bloquer la fabrication d'acide gastrique et les médicaments qui influencent l'ensemble estomac-intestin devraient être utilisés en abondance.
Alimentation
- Réorganisation d'alimentation à une nourriture légère et équilibrée
- Repas fréquents et légers, pas trop tard le soir
- Des aliments mous si l'œsophage est touché
- Peu de crudités si l'estomac est touché
- Apport calorique assez élevé
- Adaptation selon goûts personnels
Thérapie des cellules-souche
Exposé du Prof. Alan Tyndall, médecin-chef de la clinique universitaire de rhumatologie, hôpital Felix Platter et hôpital universitaire de Bâle.
La cause de la sclérodermie est inconnue. La majorité des experts partagee l'opinion qu'il existe un déséquilibre entre les différentes cellules responsables du processus immunologique. Chez les personnes saines, les cellules des vaisseaux du système immunologique sont étroitement imbriquées avec les processus de guérison des blessures de sorte qu'une blessure peut guérir sans laisser de grosse cicatrice. La sclérodermie ou sclérose systémique se caractérise par une production excessive de collagène dans la peau et les autres organes, ce qui produit une formation de cicatrices incontrôlée.
Comme on ne sait pas qui est responsable de cette production excessive du tissu conjonctif, on supprime toutes les cellules du patient qui participent à la réponse immunitaire (et à la formation du sang) et on les remplace par un système de cellules nettoyées par suppression d'immunité. On essaie de remettre le système immunitaire auto-agressif en „position normale".
La thérapie par cellules-souche agit sur les propres cellules adultes du patient (donc pas sur les cellules embryonnaires).
Depuis la première application, il y a 15 ans, 1500 patients, souffrant de diverses maladies auto immunes dans le monde, ont été traités par autogreffe des cellules-souche hématologiques, dont environ 350 sclérodermiques.
Les résultats sont les suivants: environ 1/3 des patients ont présenté un résultat satisfaisant, un autre tiers a présenté d'abord un résultat satisfaisant puis une récidive de la maladie et pour le dernier tiers, soit le résultat n'est pas connu, soit le traitement a dû être interrompu pour cause de toxicité trop importante. Cette forme de thérapie n'est pas sans danger. La mortalité des patients est de 8 à 10%. Bien entendu cette thérapie n'est utilisée qu'auprès de patients qui présentent une forme extrêmement sévère de sclérodermie.
Génétique
Exposé du Prof. Peter Villiger, médecin-chef du département de rhumatologie, immunologie clinique et allergologie, hôpital de l'Ile à Berne
Les chromosomes sont des structures qui contiennent des gènes renfermant l'information génétique ; ils se trouvent dans le noyau des cellules. L'être humain a 46 chromosomes, dont deux déterminent le sexe (XX pour les femmes, XY pour les hommes).
Le centromère est le point de fixation des 2 parties du chromosome appelées chromatides.
Dans la sclérodermie, il y a des anticorps dirigés contre le centromère, appelés ACA-anticorps (anticorps anti-centromère). Ils peuvent être mis en évidence par un test sanguin avec coloration par fluorescence.
L'être humain possède environ 3 trillions de cellules.Chaque cellule a 46 chromosomes dans son noyau. Un chromosome est constitué d'une double hélice d'ADN (Acide Désoxyribonucléique) composé de 4 paires de bases différentes : Adénine, Thymine, Cytosine, Guanine. T forme une paire avec A et G avec C.
L'ADN de chaque cellule mesure environ 2 mètres et secompose de 3 billions de paires de bases. Les gènes sont des segments d'ADN qui forment le code pour fabriquer des protéines qui, elles, sont responsables des fonctions vitales.
La sclérose systémique fait partie des maladies génétiques multifactorielles.
Il existe 2 théories :
- Chimérisme : un organisme contient des informations génétiques de différents individus, p. ex. après une grossesse l'information génétique de la mère et de l'enfant sont disponibles. Il existe une relation statistique entre la grossesse et la sclérose systémique.
- Etude d'associations pangénomiques : il s'agit de trouver une relation entre les gènes et les maladies, c'est-à-dire on analyse les mutations (fausse paire de base) du génome d'un groupe de patients. Avec cette analyse bioinformatique on a cependant identifié des zones sur les gènes qui sont des facteurs de risque dans la sclérose systémique, comme MHC, IRF5, STAT4 ou CD247. (Radstake et al., Nat Genet. 2010 May;42(5):426-9.)
Développement scientifique clinique et recherche fondamentale
Exposé du PD Dr Oliver Distler, médecin-chef de l'Institut de médecine physique, hôpital universitaire de Zürich
Le nombre de travaux scientifiques concernant la sclérodermie, mesurée par le nombre de contributions à des conférences et des publications, a considérablement augmenté. La sclérodermie est appelée „maladie orpheline", reconnue comme maladie rare. Par ailleurs, divers groupes de travail et associations de médecins se sont formés pour étudier la maladie.
Développer une nouvelle thérapie prend du temps. D'abord, il faut identifier les facteurs enduisant la sclérodermie dans p. ex. le sang ou des échantillons de peau.
Si on isole une grande variété d'agents, on pourra étudier les cas et trouver des substances qui inhibent la maladie par tests in vitro et des expériences sur les animaux. Ce n'est que lorsque ces tests seront réalisés avec succès que l'on pourra effectuer les premiers tests chez le patient ; on parle alors d'étude en phase II. Parfois, on parvient à des traitements „miracles", c'est-à-dire que certains patients démontrent une amélioration notable. Mais pour démontrer que le médicament est vraiment efficace, il doit passer le cap de la phase III par rapport au placebo.
Ces dernières années, une percée est survenue dans l'identification des agents pathogènes de la sclérodermie et divers essais cliniques sont en route qui peuvent être réalisés sur des substances disponibles.
Un des problèmes actuels est que les patients arrivent trop tard dans les centres prenant en charge le traitement de la sclérodermie. Une thérapie précoce est importante car il est plus facile de prévenir des symptômes que de les traiter plus tard. L'identification précoce est une tâche politique pour les patients et les médecins. La prise de mesures concrètes est nécessaire,comme l'information et l'éducation, les relations publiques et le lobbying.
Le syndrome de Raynaud est l'un des premiers symptômes de la sclérodermie. Le phénomène de Raynaud ne signifie pourtant pas forcément qu'il y a sclérodermie. Toutefois, lorsque ce symptôme est clairement établi, les médecins doivent être en alerte et effectuer un test sanguin (anticorps spécifiques) et une capillaroscopie. Ou ces examens excluent une sclérodermie ou alors d'autres tests pour un diagnostic sûr seront prescrits, pour que les traitements nécessaires puissent débuter.
L'importance de l'expérience des patients
Exposé du MD, MPH Lesley Ann Saketkoo, Louisiana State University Health Sciences Center, New Orleans
L'expérience des patients prend de plus en plus d'importance dans la recherche médicale. Les possibilités de recueillir l'expérience des patients sont l'interview (1 patient), le groupe de discussion (8-12 patients) ou l'enquête au moyen de questionnaires. Les résultats sont utilisés dans les études cliniques, par exemple est-ce que le médicament apporte quelque chose qui est important pour le malade.
Les résultats de groupes de discussion montrent que 100% des personnes interrogées présentent des symptômes sur les mains ou la peau, 80% souffrent de problèmes vasculaires (phénomène de Raynaud) ou de baisse d'énergie et 60% ont des symptômes aux poumons. A la question quels sont les domaines de la vie qui sont touchés par la sclérodermie, 70% répondent les relations personnelles et les activités de la vie quotidienne, 60% le travail ou les études et l'autonomie (par exemple faire le ménage ou les courses) et 50% que les symptômes sont difficiles à supporter émotionnellement.
Cohorte EUSTAR (EULAR Scleroderma Trials and Research Group)
Exposé du Prof. Ulrich Walker, clinique universitaire de rhumatologie, hôpital Felix Platter et hôpital universitaire de Bâle
Une cohorte est un „groupe de patients" à des buts d'exploitation statistique. En règle générale elle est anonyme et n'est utilisée que pour l'observation, c'est à dire qu'elle ne provoque aucun examen ni prise de médicaments supplémentaires.
La cohorte sclérodermie d'EUSTAR réunit environ 10000 patients, en 175 centres, de 42 pays sur 5 continents.
Les centres qui participent sont tenus à certains principes et règles. Ainsi chaque centre EUSTAR a besoin d'être agréé par la commission d'éthique locale. Chaque patient, avant de faire partie de la cohorte, doit donner son accord écrit. La participation est volontaire et anonyme. Ne pas participer n'entraine aucun inconvénient pour le patient.
Une demande de renseignements pour les études et les résultats n'est possible qu'après demande, contrôle et acceptation par des experts.
Quelques-unes des connaissances qui ont pu être acquises grâce à la cohorte:
- La maladie est d'autant plus sévère qu'elle commence tard, c'est à dire qu'elle se manifeste à un âge avancé. (Walker UA et. al., AnnRheum Dis. 2007 Jun;66(6):754-63)
- La répartition géographique de la maladie permet d'identifier des facteurs génétiques ou liés à l'environnement
- Les types de sclérodermie ne sont pas différents
- Les anticorps Scl70 sont plus fréquents en Europe de l'est
- Pas de différence en fonction de l'âge au début de la maladie
- Les ulcères digitaux ne sont pas plus fréquents dans les pays froids
(Walker UA et. al., Ann Rheum Dis. 2009Jun;68(6):856-62)
- Dans une étude des facteurs de risque d'une mauvaise évolution de la maladie, on a constaté qu'on peut mourir avec la maladie, mais pas de la maladie.
Le projet EUSTAR VEDOSS, à pour but de reconnaître la maladie au stade précoce et prédire son évolution pour pouvoir intervenir à temps.
Pourquoi les patients devraient-ils soutenir EUSTAR ?
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- Bonne collaboration médecin-patient.
- Peu contraignant pour les patients participants: aucun examen supplémentaire.