Antrag auf Mitgliedschaft bei sclerodermie.ch

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Hiermit beantrage ich die Aufnahme als Mitglied in die Schweizerische Vereinigung der Sklerodermie-Betroffenen (SVS) sclerodermie.ch

Name

Vorname

Adresse

PLZ

Ort

E-mail

Tel.

Natel

Geburtsdatum

Möchten Sie auf die Zirkulationsliste des grünen Sklerodermie-Heftes aus Deutschland aufgenommen werden ? Ja Nein

Sprache Deutsch Französisch Italienisch

Ich beantrage eine Mitgliedschaft als : Sklerodermie-Betroffener Angehörige Eltern Gönner Andere

Diagnose (fakultativ)

Andere

Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen korrekt sind, und ich habe die Statuten des SVS lesen Ja Nein

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