Suche nach:

Antrag auf Mitgliedschaft bei sclerodermie.ch

Home >> Wer sind wir ? >> Mitgliedschaft >> Antrag auf Mitgliedschaft bei sclerodermie.ch

Hiermit beantrage ich die Aufnahme als Mitglied in die Schweizerische Vereinigung der Sklerodermie-Betroffenen (SVS) sclerodermie.ch

Name

Vorname

Adresse

PLZ

Ort

E-mail

Tel.

Natel

Geburtsdatum

Möchten Sie auf die Zirkulationsliste des grünen Sklerodermie-Heftes aus Deutschland aufgenommen werden ? Ja Nein

Sprache Deutsch Französisch Italienisch

Ich beantrage eine Mitgliedschaft als : Sklerodermie-Betroffener Angehörige Eltern Gönner Andere

Diagnose (fakultativ)

Andere

Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen korrekt sind, und ich habe die Statuten des SVS lesen Ja Nein

Bitte geben Sie die folgenden Zeichen in das Feld :

Loading ...

Das Formular wurde erfolgreich gesendet !

Die Validierung der Form war nicht erfolgreich !

There was an error sending the form, try again later or contact your system administrator.

Die Angaben sind vertraulich und werden nur vereinsintern verwendet.

info-de@sclerodermie.ch
3000 Bern
077 406 09 58 – Deutsch
024 472 32 64 – Français
079 857 56 68 – Italiano

Postkonto : 12-864923-6 CHF
BIC : POFICHBEXXX
IBAN : CH47 0900 0000 1286 4923 6

Suche nach: