Ich, der/die Unterzeichnete, möchte Mitglied der Schweizerischen Vereinigung für Sklerodermie (SVS) werden.
Ihr Name (erforderlich) :

Ihr Vorname (erforderlich) :

Ihre Adresse (erforderlich) :

Ihre Postleitzahl und Stadt (erforderlich) :

Ihre Telefonnummer:

Ihre E-Mail-Adresse (erforderlich) :

Ihr Geburtsdatum (erforderlich) :

Gesprochene Sprache (obligatorisch) :
FranzösischDeutschItalienisch

Als (erforderlich) :
SklerodermieNaheElternSpenderAndere.
Wenn Sklerodermie, geben Sie die Diagnose an (optional) :

Falls "Sonstige", bitte angeben:

Ich bestätige, dass die obigen Angaben richtig sind und ich die Statuten der AHS zur Kenntnis genommen habe:
JaNein

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